Lavinia Marchetti
Da giorni sotto gli articoli sui vaccini gira sempre lo stesso copione. Un lavoro enorme, firmato da epidemiologi francesi, che segue ventotto milioni di persone per quasi quattro anni e calcola hazard ratio, E-value, outcome di controllo, arriva sui social in forma di link. Sotto, in pochi minuti, si accavallano aneddoti personali, diagnosi fatte in salotto, e i soliti insulti a chiunque provi a leggere più di due paragrafi da una parte e dall’altra.
Lo studio diventa un pretesto; la sua sostanza viene inghiottita dalla guerra di religione tra chi brandisce la parola “scienza” come fosse una verità assoluta e chi risponde con convinzione che la propria famiglia o la propria esperienza basti a confutare qualunque dato. Niente come i vaccini e la meteorologia creano più scompiglio e ignoranza.Dentro questi thread si leggono sempre le stesse figure. C’è chi riduce l’intera pandemia a tre giorni di febbre in casa, e da lì deduce che l’obbligo vaccinale sia stato un ricatto privo di giustificazione. C’è chi liquida ventotto milioni di cartelle cliniche come “campione sbilanciato”. C’è chi scambia il rapporto tra vaccinati e non vaccinati per un errore di disegno, perché immagina la statistica come un sondaggio di opinione e non come una fotografia della popolazione reale dopo una campagna di massa. Sul versante opposto, c’è chi risponde con linguaggio di disprezzo collettivo: l’altro viene definito ignorante per scelta, analfabeta per vocazione insomma un corpo inutile che intralcia la “vera” modernità scientifica.
In mezzo a questi estremi, il lavoro pubblicato su JAMA Network Open viene letto da pochi e usato da molti. Pochi si fermano sulla sua struttura, sulle precauzioni metodologiche, sui tentativi di stanare i bias; molti estraggono una frase, un numero, una tabella, e la piegano a conferma del proprio teorema. La domanda alla base, invece, merita di essere affrontata con la stessa serietà con cui è stata posta dagli autori francesi: cosa accade, nel medio periodo, alla mortalità globale di una popolazione adulta dopo la vaccinazione a mRNA? Esiste un segnale di rischio tardivo, un aumento di decessi a distanza di anni che possa suggerire un danno sistemico dei vaccini? La domanda è semplice. I numeri e le variabili non lo sono per niente.
LO STUDIO, I DATI E IL METODO USATO
In Francia le autorità sanitarie costruiscono una grande coorte nazionale che comprende 28 milioni 699 mila 989 adulti tra i diciotto e i cinquantanove anni, vivi e residenti nel paese al primo novembre 2021. All’interno di questa popolazione il gruppo esposto è formato da 22 milioni 767 mila 546 persone che tra il primo maggio e il 31 ottobre 2021 ricevono almeno una dose di vaccino a mRNA contro il COVID-19; il gruppo di confronto comprende 5 milioni 932 mila 443 individui che alla data del primo novembre 2021 risultano ancora senza alcuna vaccinazione. Usando le banche dati nazionali che collegano l’intero percorso assistenziale con i certificati di morte, gli autori seguono entrambe le coorti per una mediana di quarantacinque mesi e misurano se, in questo arco di tempo, la mortalità per qualsiasi causa differisca tra vaccinati e non vaccinati. La domanda esplicita è: «I vaccini a mRNA contro il COVID-19 si associano al rischio a lungo termine di mortalità per qualsiasi causa?»
I RISULTATI
Nel periodo di follow-up, che copre una mediana di quarantacinque mesi, si registrano 98 mila 429 decessi nel gruppo vaccinato, pari a circa lo 0,4 per cento, e 32 mila 662 nel gruppo senza vaccinazione, pari allo 0,6 per cento. Una parte minima di questi decessi avviene in ospedale per COVID grave: 280 nel gruppo vaccinato, 308 in quello senza vaccinazione. Quando gli autori applicano un modello di Cox ponderato su età, sesso, area di residenza, deprivazione sociale e quarantuno comorbidità, emerge che chi ha ricevuto il vaccino presenta un hazard ratio ponderato pari a 0,75 per la mortalità per qualsiasi causa. In termini semplici: nel gruppo vaccinato la mortalità globale risulta inferiore di circa un quarto rispetto al gruppo di confronto, a parità di caratteristiche osservate. La stessa struttura analitica mostra una riduzione molto più marcata per la morte da COVID grave in ospedale, con un hazard ratio (il rapporto tra il rischio di morte nel tempo nei due gruppi) ponderato pari a 0,26, che corrisponde a un rischio più basso del 74 per cento rispetto agli individui senza vaccino. Anche escludendo del tutto le morti da COVID, il profilo resta stabile: l’hazard ratio per tutte le altre cause rimane intorno a 0,76.
Gli autori stratificano poi i dati per fascia di età, sesso, regione, indice di deprivazione, copertura assicurativa, storia di COVID grave e patologie croniche; in ogni sottogruppo la vaccinazione si associa a un eccesso di mortalità assente e, anzi, a un vantaggio che oscilla vicino a quel venti-venticinque per cento.
La parte che sui social quasi nessuno legge riguarda l’analisi per causa di morte, basata sulla classificazione ICD-10. Per tumori maggiori, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, malattie del sistema nervoso, cause esterne, il gruppo vaccinato mostra incidenze per milione più basse rispetto al gruppo senza vaccino. Per esempio, per le neoplasie la stima è di 769 casi per milione tra i vaccinati e 853 tra gli altri; per le malattie del sistema circolatorio 282 contro 367; per le cause esterne 493 contro 597, con una differenza che comprende incidenti stradali, cadute, annegamenti e suicidi (ibid.). Anche in queste analisi di dettaglio, i modelli pesati restituiscono hazard ratio sistematicamente inferiori a uno.Dentro il paper compare poi l’uso dei cosiddetti negative control outcomes. I ricercatori scelgono due eventi che non dovrebbero avere relazione causale con il vaccino, cioè ricoveri per traumi e ricoveri per “lesioni non intenzionali” codificate con specifici blocchi ICD-10. Se anche lì il gruppo vaccinato risultasse molto “più sano”, si potrebbe sospettare un forte bias da differenze di comportamento e di stile di vita.
Dopo calibrazione su questi esiti di controllo, il beneficio associato al vaccino si attenua leggermente, ma resta netto: l’hazard ratio “aggiustato per i controlli negativi” sale a 0,80 per i traumi e a 0,83 per le lesioni involontarie, quindi la riduzione di mortalità globale resta intorno al venti per cento (ibid.).
Gli autori affrontano anche il tema più sensibile sul piano comunicativo: la possibilità che effetti tardivi del vaccino emergano oltre la finestra iniziale e si traducano in una crescita di mortalità negli anni successivi. A questo serve il disegno a quattro anni, costruito con una accortezza centrale: evitare l’immortal time bias, vale a dire l’illusione statistica per cui il gruppo vaccinato risulta “protetto” semplicemente perché chi riceve il vaccino deve per forza essere vivo fino a quel momento. Per aggirare il problema, viene assegnata a ciascun non vaccinato una data indice casuale, che replica la distribuzione delle date di prima dose dei vaccinati; il follow-up, per entrambi i gruppi, inizia sei mesi dopo quell’indice. In sostanza si mette in pari l’orologio di tutti, e si misura la mortalità successiva su un terreno temporale simile.
QUINDI IL VACCINO ACCORCIA LA VITA? LA ALLUNGA?
Dentro i numeri francesi la risposta è chiara: in questa coorte nazionale di adulti tra diciotto e cinquantanove anni non compare alcun segnale di aumento della mortalità globale tra i vaccinati, neppure a quattro anni di distanza dalla prima dose. Anzi, in media si osserva una mortalità più bassa, di circa un quarto, per quasi tutte le grandi famiglie di malattie considerate nello studio: tumori, patologie cardiovascolari, malattie respiratorie, disturbi neurologici e psichici, cause esterne come incidenti e suicidi. Questo non vuol dire che il vaccino “allunghi la vita” in modo diretto e magico a ventotto milioni di persone, e tanto meno a un quarto della popolazione mondiale; vuol dire che, in un contesto come quello francese, chi si vaccina appartiene a un gruppo che nel complesso si ammala e muore un po’ meno, anche perché incontra meno COVID grave e meno sequele a lungo termine, e perché tende ad avere un rapporto più stabile con i servizi sanitari. Gli autori lo dicono esplicitamente: una parte di questo vantaggio dipende dal vaccino e dal contenimento delle infezioni ripetute; un’altra parte è dovuta a differenze sociali e di salute pregresse tra chi si vaccina e chi rifiuta la vaccinazione, differenze che le tecniche di aggiustamento statistico riescono solo in parte a correggere.
LA RELIGIONE
Bastava leggere questo studio per quello che è: una analisi di variabili complesse e standardizzate su un numero rilevante di persone. Non è conclusivo, ma ci offre senz’altro una prima, valida, serie di elementi. La parte della popolazione che si fida già dei vaccini riceve una conferma: la mortalità cala anche dopo quattro anni, i vaccini “funzionano”, il complottismo viene archiviato come farsa. Il segmento contrario vede invece l’ennesima prova di arroganza tecnocratica: scienziati che, attraverso modelli statistici, si autoassolvono. Nessuno dei due campi mostra interesse reale per le tensioni interne allo studio, per la fatica nel misurare un effetto causale in assenza di randomizzazione, per l’uso di outcome di controllo e E-value nel tentativo di disegnare i margini del confondimento residuo.
La ricerca francese inserisce in modo esplicito la questione dei bias di selezione. L’articolo dedica spazio al cosiddetto healthy vaccinee effect, per cui tende a vaccinarsi chi attribuisce valore alla prevenzione e ha un accesso migliore alla cura, e al bias opposto, legato alle condizioni di fragilità che possono spingere qualche paziente a rimandare o evitare la vaccinazione. Gli autori riconoscono che, dentro il database, i vaccinati risultano più anziani e con più comorbidità, dato che in teoria dovrebbe tirare il rischio nella direzione opposta, verso un eccesso di mortalità nel gruppo protetto; al tempo stesso, però, la componente socioeconomica gioca a favore di chi riceve il vaccino, perché include reddito più stabile, migliore istruzione, una relazione meno intermittente con i servizi sanitari.
LA COMPLESSITA’ CHE MANCA AL DIBATTITO
Questo livello di complessità, su cui lo studio si basa, fatica a entrare nei discorsi pubblici che riducono tutto a un conflitto tra “razionalità scientifica” e “ignoranza”. I grandi studi osservazionali come quello di Semenzato hanno un ruolo decisivo nella costruzione di politiche sanitarie; la loro lingua, però, risulta distante proprio dalla popolazione che più teme il vaccino e che più subisce gli effetti materiali delle scelte governative. Il passaggio attraverso profili divulgativi riduce in parte questa distanza, però produce un’altra asimmetria: il pubblico dei già convinti ringrazia, condivide, si sente rassicurato; quello dei diffidenti si sente descritto dall’esterno, ridotto a caso clinico dentro una statistica che resta silente sul piano dell’esperienza vissuta.
COSA DOBBIAMO FARNE DI QUESTO STUDIO?
Un articolo come quello di JAMA chiede una doppia traduzione. Una per legislatori, medici e specialisti che devono leggerlo come un pezzo di sorveglianza di farmacovigilanza, senza trasformarlo in un inno trionfale. Poi, per chi usa i social come unico spazio di confronto, attraverso una lingua che spieghi con calma cosa sia una coorte, che cosa misuri un hazard ratio di 0,75, perché un vantaggio relativo in una popolazione di milioni di persone descrive una tendenza e non un superpotere del vaccino.Dentro questo quadro lo studio francese dice due cose semplici. La prima è che il vaccino non accorcia la vita degli adulti che lo hanno ricevuto: in quattro anni di osservazione non emerge alcun segnale di aumento della mortalità globale tra i vaccinati. La seconda è che la mortalità un po’ più bassa osservata in questo gruppo non autorizza alcuna retorica miracolistica. Gli stessi autori ricordano che la curva riflette sia la protezione diretta contro il COVID grave e le sue sequele, sia differenze pregresse tra chi aderisce alla vaccinazione e chi la rifiuta, sul piano sociale, sanitario e soprattutto economico (sembra incredibile, ma la povertà accorcia la vita). Per questo il vaccino appare dentro una popolazione che, in media, si ammala e muore un po’ meno, però il suo effetto non basta da solo a spiegare l’intero vantaggio.
Il punto politicamente sensibile è qui. Se si prende sul serio questo lavoro, diventa molto difficile continuare a raccontare una “strage silenziosa da vaccino” o un’epidemia di morti improvvise confinata tra i vaccinati. Dentro questa grande coorte nazionale il segnale atteso non compare: i decessi per tumori, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, disturbi neurologici o cause esterne risultano, nel complesso, più rari tra chi ha ricevuto almeno una dose. Ciò non cancella gli effetti avversi reali né il vissuto di chi ha pagato un prezzo individuale alla campagna vaccinale, però sposta il terreno della critica. Il bersaglio adeguato smette di essere il vaccino come tale e diventa il modo in cui gli Stati hanno gestito l’obbligo, il ricatto occupazionale e la comunicazione semplificata, oserei dire fascista, che ha trattato le persone prima come ingranaggi, poi come colpevoli.Dentro questa distanza tra numeri e biografie si apre lo spazio per una posizione adulta. Chi difende la vaccinazione può smettere di usare i dati come “manganello simbolico” e riconoscere che il vaccino non fa miracoli e non risolve tutte le diseguaglianze. Chi la contesta può prendere atto che, almeno in questa grande fotografia francese, il racconto della vita “stroncata” dal vaccino in età lavorativa non riceve conferma. Restano sul tavolo questioni enormi: come limitare gli eventi rari, come rendere trasparenti le decisioni, come costruire fiducia in sistemi sanitari che durante la pandemia hanno chiesto molto e ascoltato poco. Lo studio di Semenzato offre materia per questo confronto, se lo si lascia lavorare come strumento critico invece che come bandiera di appartenenza.
